华洲司法鉴定为医疗纠纷诉讼提供科学鉴定意见

基本信息
检索主题词：医疗损害、肾移植，拨除牙齿3枚，拔牙与后面的症状是否存在因果关系及大小
鉴定机构名称：海南华洲司法鉴定中心
鉴定事项：1.某某口腔门诊部有限公司及其医务人员对李某某实施的诊疗行为是否存在过错；2.诊疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；3.评定误工期、护理期及营养期
主办鉴定人：沈善才、麦兴进
鉴定完成日期：2022年11月30日
法院是否采信：是
案例内容
【案情简介】
2022年2月14日，被鉴定人因牙痛在某某口腔门诊部诊治，拨除牙齿3枚。2022年2月16日，医方建议被鉴定人在附近诊所输液治疗。2022年2月17日至2022年4月22日，被鉴定人在某某医院住院治疗。

2022年9月22日，某某法院委托本中心，要求对委托事项进行司法鉴定。2022年11月24日，本中心主持召集医患双方参加听证会议。会议中，因被鉴定人在武汉，司法鉴定人使用视频询问被鉴定人。医患双方争议焦点如下：

原告方认为：医方违反了不良结果的预见义务和不良结果的回避义务。在已知原告半年前做过肾脏移植手术的情况下，没有对原告采取任何医学检查和适当的治疗措施，未告知原告医疗风险的情况下，对原告一次性拨除3枚牙齿。因为被告的不严谨和不负责，造成原告肺部感染等，给原告造成了巨大的经济损失和精神伤害。

被告方认为：医方尽职尽责，诊疗行为并无过错，患者肺部感染等疾病与医方的诊疗行为没有因果关系。

【鉴定过程】
依据《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021）、《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097-2021）、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193-2014）。

（二）书证审查

被鉴定人及医方提供相关鉴定材料，经书证审查认为，所有鉴定材料经过人民法院质证，司法鉴定程序合法，鉴定材料符合相关性、客观性、合法性，可以作为本案司法鉴定的依据。

【分析说明】
根据委托单位提供的材料，参考相关文献资料，综合分析认为：

（一）关于诊疗过程分析

2021年8月19日，因血压升高伴血肌酐异常3年余，被鉴定人在某某医院住院治疗。行同种异体肾移植手术，术后予三联免疫抑制治疗。2021年9月10日，主任医师日常查房记录患者一般情况良好，未诉特殊不适。

2022年2月14日，被鉴定人在医方拨除牙齿3枚。2022年2月17日至2022年4月22日，被鉴定人在某某医院治疗，出院诊断：①肺部感染，重症肺炎，卡氏肺孢子菌肺炎，真菌性肺炎，急性呼吸窘迫综合征及I型呼吸衰竭；②肾移植状态，急性肾功能不全；③重度营养不良伴消瘦；④复杂性尿路感染；⑤低蛋白血症；⑥血小板减少；⑦肝功能不全。

（二）关于诊疗过错分析

1、告知义务的履行

2022年2月14日，医方在拨牙手术前，已告知被鉴定人手术可能存在风险等情形，被鉴定人签字同意拨牙手术。因此，医方已履行了告知义务。

2、拨牙手术的实施

1）拨牙手术指征：“十三五”规划教材《口腔颌面外科学》规定，对于残根、断根，特别是根周组织有各种病变者，原则上都应拨除。遗留牙根可能妨碍拨牙创的愈合，引起炎症和疼痛，或可成为慢性病灶，造成局部感染、溢脓、窦道等症状。对于全身状况不良，耐受性差、手术复杂时间长者，可考虑暂缓拨除牙根。

分析：医方对被鉴定人进行口腔检查，提示①4┼牙折裂、松动Ⅲ度；②7┼牙残冠、松动Ⅱ度；③8┼牙残根、牙龈红肿，轻探出血。被鉴定人上述牙疾病诊断明确，具备拨牙术指征。

2）拨牙术前准备：拨牙前，应当做的术前准备包括①术前检查和评估，如病史采集和全身状况评估，口腔检查与患牙评估，术前影像学检查；②术前谈话向患者及家属说明手术的必要性、局麻下可能出现的感受、配合医师及签暑手术知情同意书等。③系统疾病对牙拨除术的影响和禁忌证：某些疾病经综合处理后，在一定的条件下可以实施拨牙手术。全身系统疾病的患者，应当在内科医师的参与下对所患疾病进行适当的调控，可合理性的选择短期药物，可给予一定的抗菌药物。④各类慢性肾病应判断肾的损害程度，如处于肾代偿期如血肌酐<132.6umol/L及临床无症状则拨牙无问题，但应注意防感染（可使肾功能恶化），应避免使用可能加重肾负担的药物等。

分析：医方在明知被鉴定人半年前存在肾移植的情况下，没有对被鉴定人进行全身状况评估，没有检查肾功能以判断肾的损害程度，没有采取预防感染的措施。医方的诊疗行为未尽到高度关注的责任义务，存在诊疗过错。

（三）诊疗过错与损害后果是否存在因果关系分析

2021年9月10日，检验报告提示血肌酐208umol/L↑(参考区间45-84)，尿素15mmol/L↑（参考区间2.6-7.5），血红蛋白89g/L↓，白细胞计数4.69×109/L(正常)。病历资料记录被鉴定人在肾移植后出院时生命体征稳定，无呼吸急促及肺部感染。2022年2月14日，被鉴定人在医方拨牙3枚。2022年2月17日，被鉴定人因“肾移植术后6月余，咳嗽伴发热7天”入院。入院后完善相关检查，提示超敏C-反应蛋白129.52mg/L，肌酐177umol/L，尿素15.51mmol/L，尿酸479umol/L。出院诊断为肺部感染（重症肺炎，卡氏肺孢子菌肺炎，真菌性肺炎），急性呼吸窘迫综合征及I型呼吸衰竭，肾移植状态及急性肾功能不全等。

分析：被鉴定人在肾移植医院出院时临床症状已不明显，但肾功能存在异常。2022年2月17日，拨牙术后2天入院时肾功能仍存在异常，并出现炎症反应。出院诊断为重症肺炎、卡氏肺孢子菌肺炎、真菌性肺炎，以及急性呼吸窘迫综合征和I型呼吸衰竭，急性肾功能不全等。医方存在诊疗过错，拨牙术后出现肺部感染等临床表现。医方的诊疗过错与肺部感染的损害后果之间存在时间上的连续性，拨牙术造成口腔内创伤，激发了被鉴定人免疫机能的下降，促进和加重了口腔内病源菌通过血液循环进入肺部及全身，导致肺部感染等损害后果的形成。因此，医方的诊疗过错与损害后果之间存在因果关系。

（四）医疗过错在损害后果中原因力大小分析

被鉴定人存在自身性因素的影响，主要有①拨牙术前6个月，被鉴定人因尿毒症已行肾移植手术治疗，出院时肾功能仍存在异常。②被鉴定人肾移植后，需要终生规律服用抗排斥药物治疗。抗排斥药物可以严重阻碍机体的正常免疫反应，导致机体抵抗力下降，更容易遭受外界致病菌的浸袭和感染。③2022年2月17日，入院记录提示被鉴定人7天前无明显诱因出现咳嗽、乏力，2天前拨牙后出现发热，说明被鉴定人拨牙前5天已出现呼吸道感染征象。

分析：被鉴定人肾移植出院时肾功能存在异常，拨牙术前存在呼吸道感染征象，且一直服用抗排斥药物治疗，机体抵抗力较低。被鉴定人自身因素的影响，是导致拨牙术后出现肺部感染的主要原因。医方的诊疗过错，对拨牙术后出现肺部感染起促进和加重作用，原因力大小为次要作用。

（二）误工期、护理期、营养期评定

被鉴定人肺部感染、肾功能不全等，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》附录A.7条、第11.5条规定，评定被鉴定人的误工期90日，护理期90日，营养期90日。

【鉴定意见】
1、某某口腔门诊部对被鉴定人李某某的诊疗活动中存在诊疗过错；

2、某某口腔门诊部的诊疗过错与损害后果之间存在因果关系；

3、某某口腔门诊部的诊疗过错，在被鉴定人李某某损害后果发生中原因力大小为次要作用；

4、评定被鉴定人李某某的误工期90日，护理期90日，营养期90日。